国保の給付

国保に加入すると次のような給付が受けられます。

 

病気や負傷で保険証を提示し診療を受けたとき

 一部負担金(自己負担割合は年齢によって違います。)を医療機関の窓口で支払って頂き、残りを国保が支払います。

自己負担割合
  • 義務教育就学前まで・・・・・2割
  • 義務教育就学以上70歳未満と70歳以上の現役並み所得者・・・・・3割
  • 平成26年4月2日以降に70歳の誕生日を迎える現役並み所得者でない人・・・・・2割
  • 平成26年4月1日までに70歳の誕生日を迎えた現役並み所得者でない人・・・・・1割

  

一部負担金の減免について

 災害や失業など特別な事情により、病院の窓口で一部負担金の支払いが困難な場合で、かつ生活保護に準じた一定の収入基準以下の世帯については、申請により3カ月以内に限って一部負担金が減額、免除または支払いを延期できる場合があります。 

                                          

全額自己負担したとき

 次のような場合は、いったん全額自己負担となりますが、申請し、審査で決定すれば、医療費の一部が支給されます。

  • やむを得ず保険証を使わず診療を受けたとき (レセプトが必要)
  • 治療用装具(コルセット等)を作ったとき(医師の証明が必要)
  • 柔道整復師の施術を受けたとき
  • 生血を輸血したとき(医師が必要と認めたもの)
  • はり・きゅう・マッサージなどの施術を受けたとき(医師が必要と認めたもの)
  • 海外渡航中に医療費の全額を海外の医療機関に支払ったとき(治療内容や費用額についての証明が必要)

 

国保加入者が出産したとき

 出産育児一時金として42万円(産科医療補償制度対象外の場合は40万4,000円)が支給されます。妊娠12週(85日)以上であれば死産、流産の場合でも支給されます(火葬許可証が必要)。ただし、国民健康保険以外の健康保険から同様の給付を受けることができるときは、支給されません。

直接支払制度の利用

 かかった出産費用に出産育児一時金を充てることができるよう、国民健康保険から、医療機関等へ直接支払われる制度です。出産予定の医療機関等との間で直接支払制度の利用に関する合意文書に署名することで利用できます。直接支払制度を利用しても出産費用が出産育児一時金よりも少ない場合、その差額を世帯主の方から市に請求していただくことになります。

申請に必要なもの(出産育児一時金の直接支払制度を利用していない場合、または差額支給を受ける場合)

  • 保険証
  • 印鑑(世帯主の方の認印)
  • 預金通帳など振込先のわかるもの
  • 出生証明書または出生届出済証明を受けた母子手帳 (死産の場合は火葬許可証)
  • 領収・明細書、または請求書(産科医療補償制度対象児の場合「産科医療補償制度加入機関」印の入った領収明細書、または請求書)
  • 医療機関等との直接支払に関する合意文書

               産科医療補償制度のホームページ

 

国保加入者が死亡したとき

 申請により、葬祭をおこなった人(喪主)に5万円が支給されます。 

申請に必要なもの

  • 会葬礼状もしくは火葬許可証の写し
  • 喪主の印鑑
  • 喪主の振込先口座がわかるもの

 

訪問看護ステーションを利用したとき

 医師が必要であると認めた場合、保険証を提示すれば費用の一部を利用料として支払うだけで、訪問看護ステーションなどを利用できます。

 

医療費が高額になったとき

 自己負担限度額を超えると超えた額が申請により支給されます。なお、還付がある世帯については治療月から3か月後に案内を送付しています。

 

70歳未満の人
1ヶ月の自己負担額が限度額を超えたとき

 同じ人が同じ月内に同じ医療機関に支払った自己負担額が次の限度額を超えた場合、その超えた分が支給されます。

自己負担限度額(月額)

  • 旧ただし書所得901万円超

 252,600円+(医療費の総額-842,000円)×1%  (4回目以降140,100円) 

  • 旧ただし書所得600万円超901万円以下

 167,400+(医療費の総額-558,000円)×1% (4回目以降93,000円)

  • 旧ただし書所得210万円超600万円以下

 80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1% (4回目以降44,400円)

  • 旧ただし書所得210万円以下

 57,600円  (4回目以降44,400円)

  • 市民税非課税

 35,400円  (4回目以降24,600円)

※旧ただし書所得とは、総所得から33万円を差し引いた金額

 

70歳から74歳までの人
外来受診のみのとき

 病院・診療所、歯科の区別なく、合算して外来自己負担限度額を超えた場合その超えた分が支給されます。

外来<個人単位>自己負担限度額(月額)

  • 課税所得690万円以上

 252,600円+(医療費の総額-842,000円)×1%  (4回目以降140,100円)

  • 課税所得380万円以上690万円未満

 167,400+(医療費の総額-558,000円)×1% (4回目以降93,000円)

  • 課税所得145万円以上380万円未満

 80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1% (4回目以降44,400円) 

  • 一般

 18,000円  (年間上限額144,000円)

  • 低所得者(Ⅱ,Ⅰとも)

 8,000円 

 

入院があったとき

 世帯内の70歳から74歳までの人で合算して外来+入院自己負担限度額を超えた場合その超えた分が支給されます。

外来+入院<世帯単位>自己負担限度額(月額)

  • 課税所得690万円以上

 252,600円+(医療費の総額-842,000円)×1%  (4回目以降140,100円)

  • 課税所得380万円以上690万円未満

 167,400+(医療費の総額-558,000円)×1%  (4回目以降93,000円)

  • 課税所得145万円以上380万円未満

 80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%  (4回目以降44,400円)

  • 一般

 57,600円  (4回目以降44,400円)

  • 低所得者Ⅱ※1

 24,600円

  • 低所得者Ⅰ※2

 15,000円

 ※1 同一世帯の世帯主及び国保被保険者が市民税非課税の人(低所得者Ⅰ以外の人)

 ※2 同一世帯の世帯主および国保被保険者が市民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたとき0円となる人 

 

入院したときの食事代・居住費

 食事にかかる費用のうち、標準負担額(負担額は所得により異なります。)を負担して頂き、残りは国保が負担します。

1食あたりの標準負担額

  • 一般・・・・・460円
  • 市民税非課税世帯・低所得者Ⅱ・・・・・210円(90日を越えると160円)
  • 低所得者Ⅰ・・・・・100円

 ※あらかじめ国保に「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付申請をすることで、窓口での支払いは標準負担額までとなります。

 療養病床に入院する65歳以上の人は、食費と居住費として、定められた標準負担額を自己負担します。
  • 食費・・・・・1食460円(一部医療機関では420円)
  • 居住費・・・・・1日370円(入院医療の必要性が高い人は200円、指定難病患者は0円)

 

1カ月の自己負担額が限度額を超えそうなとき

あらかじめ国保に「限度額適用認定証」の交付申請をすることで、一医療機関の窓口での支払いは限度額までとなります。

限度額認定証・標準負担額減額認定証交付申請書.pdf [93KB pdfファイル]  

 

75歳年齢到達月の自己負担限度額の特例について

 高額療養費は、保険者ごとに月単位で計算することとされていますが、75歳到達月については、誕生日前の国民健康保険と誕生日後の後期高齢者医療制度の自己負担限度額を本来額の2分の1に設定します。

 また、被用者保険の被保険者等が、75歳到達により後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、その被扶養者が国民健康保険に加入することとなりますが、この場合も75歳到達月の自己負担限度額と同様に本来額の2分の1に設定します。

 

70歳未満の人と70歳以上の人を合算するとき 

 70歳以上の自己負担限度額をまず計算し、それに70歳未満の合算対象基準額(21,000円以上の自己負担額)を加えて、70歳未満の自己負担限度額を適用して計算します。

 

高額の治療を長期間続けるとき

 高額な治療を長期間継続して行う必要がある先天性血液凝固因子障害の一部・人工透析が必要な慢性腎不全・血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の人は「特定疾病療養受療証」(申請により交付)を病院などの窓口に提示すれば、自己負担限度額は1ヶ月1万円※までとなります。

 ※慢性腎不全で人工透析を要する70歳未満の上位所得者については、自己負担額は1ヶ月2万円までです。

 

交通事故にあったとき

 交通事故など、第三者から傷病を受けた場合でも、届け出(第三者行為による傷病届)により国保で医療機関にかかることができます。その場合は本来加害者が負担するべき治療費を国保が一時的に立て替え、後日国保が第三者に請求します。

 請求の際に必要となりますので、国保で受診するときは必ず「第三者行為による傷病届」等一式を提出してください。 

 届出様式

(下記よりダウンロードしてください)

  1.   第三者行為による傷病届.pdf [94KB pdfファイル]    

  2.   事故発生状況報告書.pdf [131KB pdfファイル]  

  3.   同意書(念書).pdf [81KB pdfファイル]  

  4.   誓約書.pdf [88KB pdfファイル]  

  5.   委任状兼同意書.pdf [110KB pdfファイル]  

  6.   人身事故証明書入手不能理由書.pdf [146KB pdfファイル]  

  7.   交通事故証明書入手不能理由書.pdf [52KB pdfファイル]  

 

 ※示談の前に必ず国保にご相談ください。(加害者から治療費を受け取ったり、示談を済ませたりすると国保が使えなくなる場合があります。)

 

個人番号の取扱いについて

 平成28年1月からマイナンバーの利用開始により、各種手続き時にマイナンバー(個人番号カード等)と、顔写真の付いた公的機関発行の身分証明書1点または顔写真の付いていない公的機関発行の身分証明書2点が必要となる場合があります。