高砂市

要支援1,2の認定を受けた方、又は基本チェックリストにより事業対象者となった方が介護保険の介護予防サービスや総合事業の介護予防・生活支援サービスを利用するためには、ケアプラン（介護予防サービス計画、又は介護予防ケアマネジメント）の作成が必要ですが、そのケアプランを作成する介護予防支援事業者（高砂市地域包括支援センター）を届け出る書類です。

届出書

介護予防サービス計画作成依頼（新規・変更）届出書 [127KB pdfファイル] 

介護予防サービス計画作成依頼（新規・変更）届出書 [18KB xlsxファイル] 

受付場所

市役所西庁舎1階　高年介護課

留意事項

介護保険被保険者証もいっしょに提出してください。ケアプラン作成事業者の情報を記載して交付します。

届出書の「届出年月日」欄には介護予防支援事業者（高砂市地域包括支援センター）とケアプラン作成等の契約を締結する年月日を記載してください。