介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書
同じ月に利用した介護保険サービスの利用者負担（1割、2割または3割）が高額になり上限額を超えた場合、申請により超えた分が「高額介護（介護予防）サービス費」として後から支給されます。
申請書
高額介護サービス費支給申請書 [152KB pdfファイル]
高額介護サービス費支給申請書 [20KB docxファイル]
(記入例)高額介護サービス費支給申請書 [172KB pdfファイル]
利用者負担上限額（月額）
【令和3年8月から】
利用者負担区分が (1)課税所得690万円以上 上限額（世帯計）(1)140,100円
(2)課税所得380万円以上690万円未満 (2)93,000円
(3)課税所得145万円以上380万円未満 (3)44,400円
(4)住民税課税世帯 (4)44,400円
(5)世帯全員が住民税非課税世帯 (5)24,600円
(6)世帯全員が住民税非課税で (6)24,600円（世帯）
前年の合計所得金額および課税年金 15,000円（個人）
収入額の合計が80万円以下の人
(7)老齢福祉年金の受給者 (7)24,600円（世帯）
15,000円（個人）
(8)生活保護受給者 (8)15,000円
(9)利用者負担額を15,000円に減額する (9)15,000円
ことで生活保護受給とならない場合
【令和3年7月利用分まで】
利用者負担区分が (1)現役並み所得者 上限額（世帯計）(1)44,400円
同一世帯に課税所得145万円以上の
65歳以上の人がいて単身世帯の場合は
年収383万円以上、2人以上世帯は年収
520万円以上の場合
(2)住民税課税世帯 (2)44,000円
(3)世帯全員が住民税非課税世帯 (3)24,600円
(4)前年の合計所得金額および課税年金 (4)24,600円（世帯）
収入額の合計が80万円以下の人 15,000円（個人）
(5)老齢福祉年金の受給者 (5)24,600円（世帯）
15,000円（個人）
(6)生活保護受給者 (6)15,000円
(7)利用者負担額を15,000円に減額する (7)15,000円
ことで、生活保護受給とならない場合
受付場所
市役所西庁舎1階 介護保険課
※該当する場合には市から通知を送付します。
留意事項
一度申請すると、それ以後の申請は不要です。
次に挙げるものは高額介護（介護予防）サービス費の対象外です。
介護保険施設やショートステイ利用時の食費・居住費、日常生活費等
福祉用具購入や住宅改修の自己負担分
サービスの支給限度基準額を超えた部分
