介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
同じ月に利用した介護保険サービスの利用者負担(1割、2割または3割)が高額になり上限額を超えた場合、申請により超えた分が「高額介護(介護予防)サービス費」として後から支給されます。
申請書
介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 [151KB pdfファイル]
利用者負担上限額(月額)
利用者負担段階区分 | 上限額 | |
現役並み所得者 | 世帯で44,400円 | |
一般世帯(住民税課税世帯) |
世帯で37,200円 (平成29年7月まで) 世帯で44,400円 (平成29年8月から) |
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世帯全員が住民税非課税で、本人の合計所得金額と課税年金収入額の合計が、 80万円超の人 |
世帯で24,600円 | |
世帯全員が住民税非課税で、
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個人で15,000円 世帯で24,600円 |
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生活保護の受給者 | 個人で15,000円 |
受付場所
市役所西庁舎1階 高年介護課
留意事項
- 対象になる方には申請書をお送りします。
- 一度申請すると、それ以後の申請は不要です。
- 次に挙げるものは高額介護(介護予防)サービス費の対象外です。
- 介護保険施設やショートステイ利用時の食費・居住費、日常生活費等
- 福祉用具購入や住宅改修の自己負担分
- サービスの支給限度基準額を超えた部分
- 高額介護(介護予防)サービスの制度改正(平成29年8月から)についてはこちらをご覧ください。
- 高額介護サービス費の負担限度額見直しについて [324KB pdfファイル]

登録日: 2015年5月28日 /
更新日: 2019年12月18日