介護サービス計画を作成するために要介護認定に関する情報が必要なときに、ご本人の同意に基づき、要介護認定関係資料(認定調査票や主治医意見書の写し)の提供を依頼する書類です。

申請書

資料閲覧申請書(事業者用) [87KB pdfファイル] 

資料閲覧申請書(個人・特養入所申請用) [75KB pdfファイル]

 

受付場所

市役所西庁舎1階 介護保険課