介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
要介護(要支援)認定を受けた方が、以下の福祉用具を介護保険の「特定福祉用具販売」の指定を受けた事業者から購入したときに、同一年度内(4月から翌年3月)10万円を上限としてその購入費の9割(一定以上所得者は8割)が支給されます。
- 腰掛け便座
- 簡易浴槽
- 入浴補助用具
- 自動排泄処理装置の交換可能部品
- 移動用リフトのつり具
福祉用具購入時に一旦購入額の全額を支払い、その後、申請により購入費の9割(一定以上所得者は8割)が介護保険から支給されます。(償還払い)
申請書
福祉用具購入費支給申請書 [21KB docxファイル]
福祉用具購入費支給申請書 [142KB pdfファイル]
受付場所
市役所西庁舎1階 高年介護課
留意事項
申請書を提出の際は次の書類を添付してください。
- 領収書(原本)
- 購入した福祉用具のパンフレット(写し可)
「福祉用具が必要な理由」欄については、個々の福祉用具ごとに記入してください。

登録日: 2015年6月30日 /
更新日: 2019年5月21日