介護保険負担限度額認定申請書
負担限度額認定とは
介護保険施設（特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護療養型医療施設）及びショートステイを利用する際の食費、居住費を軽減する制度です。
認定条件
次の要件をすべて満たす方
- 当該年度の市民税が本人を含めて世帯全員が非課税の方（同一世帯に属さない配偶者又は内縁関係の者を含む）
- 本人及び配偶者が所有する預貯金、有価証券等の金額の合計額が2,000万円以下（単身の場合は1,000万円以下）である方
提出書類
- 介護保険負担限度額認定申請書
- 官公署等または銀行等に市民税課税状況及び預貯金並びに有価証券等の残高照会をすることについての同意書
- 預貯金等の額が確認できる通帳等の写し
様式
介護保険負担限度額認定申請書 及び 同意書 [207KB pdfファイル]
記入例
（記入例）介護保険負担限度額認定申請書 及び 同意書 [225KB pdfファイル]
提出方法
高年介護課窓口（市役所西庁舎1階）に持参又は郵送で提出してください。なお、提出書類が揃っていない場合、提出書類に記入漏れや不備がある場合は受付できませんのでご注意ください。
受付場所
市役所西庁舎1階 高年介護課
（市民サービスコーナー（米田、中筋）、市民コーナー（高砂、荒井、曽根、阿弥陀、北浜）では受付できません。）
認定の有効期間
認定の有効期間は、申請を受け付けた日が属する月の初日から7月31日までとなります。
負担限度額
利用者負担段階及び負担限度額（1日あたり）について、こちらで確認してください。
留意事項
- 平成28年8月から、利用者負担段階の判定に用いる収入は、非課税年金（遺族年金・障害年金等）収入も含めて判定することとなります。
- 申請書類はできるだけ早めに提出してください。審査に時間を要するため、認定結果の送付が遅くなる場合があります。
- 提出書類を審査し、負担限度額認定の該当者には「介護保険負担限度額認定証」を郵送しますので、介護保険施設やショートステイの利用時に介護保険施設等にご提示ください。
登録日: 2016年8月16日 /
更新日: 2016年8月16日
