高砂市

指定申請

新しくサービスを始める場合

指定が受けられるサービス

事業開始日の1か月前までに指定申請書を提出してください 。

指定更新 

指定有効期間内に指定の更新を行わなかった場合、有効期間満了をもって指定の効力を失います。指定更新についての通知文は送付いたしませんので、ご注意ください。有効期間満了の1か月前までに指定更新申請書を提出してください。

手数料について

・1件につき新規指定申請には14,000円、指定更新申請には7,000円の手数料が必要となります。

　※介護予防訪問（通所）介護相当サービスと介護予防訪問（通所）型Aサービスを一体的に申請する場合、1件とみなします。

・申請において提出書類として、金融機関領収印のある「納入通知書兼領収書」の写しが必要となりますので、事前にご相談ください。

提出書類一覧

介護予防・日常生活支援総合事業者の指定申請に必要な提出書類一覧.pdf [187KB pdfファイル] 

介護予防・日常生活支援総合事業者の指定更新申請に必要な提出書類一覧.pdf [96KB pdfファイル] 

指定期間

• 　指定の期間は6年とします。

ただし、同一事業所で一体的に訪問介護・通所介護・地域密着型通所介護を運営している場合は、その指定期間満了の日までとします。

申請書類

要綱指定様式

（様式第1号）指定申請書 [64KB docファイル] 

（様式第2号）変更申請書 [50KB docファイル] 

（様式第3号）廃止・休止届出書 [42KB docファイル] 

（様式第4号）再開届出書 [40KB docファイル] 

（様式第5号）指定更新申請書 [63KB docファイル] 

付表

（付表1－1）介護予防訪問介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項 [64KB docファイル] 

（付表1－2）介護予防訪問型Aサービス事業者の指定に係る記載事項 [64KB docファイル] 

（付表2－1）介護予防通所介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項 [66KB docファイル] 

（付表2－2）介護予防通所型Aサービス事業者の指定に係る記載事項 [66KB docファイル] 

その他指定様式

介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨暴力団等に該当しない旨の誓約書 .docx [17KB docxファイル] 

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [23KB docxファイル] 

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表.xlsx [14KB xlsxファイル] 

勤務体制・形態一覧表 [48KB xlsファイル] 

参考様式

（参考様式1）経歴書 [40KB docファイル] 

（参考様式2）設備・備品一覧表 [30KB docファイル] 

（参考様式3）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [28KB docファイル] 

（参考様式4）実施単位一覧表 [55KB docファイル] 

処遇改善加算

介護職員処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式令の提示について（通知本文・別紙様式等） [870KB pdfファイル] 

介護職員処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式令の提示について（リーフレット） [757KB pdfファイル] 

別紙様式2　介護職員処遇改善計画書 [47KB docxファイル] 

別紙様式3　介護職員処遇改善実績報告書 [42KB docxファイル] 

別紙様式4　特別な事情に係る届出書 [30KB docxファイル] 

事業所評価加算

（1）届出時期 　　加算算定を行う前年度の10月15日まで

                         ※事業所評価加算の申出を「あり」として届出をしてください。

　　　　　　　　　　届出を行った翌年度以降に再算定を希望する場合は、再度の届出は不要です。

（2）届出書類　　 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書

　　　　　　　　　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

 介護予防・日常生活支援総合事業の実施に係る法人の定款変更手続きについて

高砂市では、平成29年4月より「介護予防・日常生活支援総合事業」（以下「総合事業」という。）を開始しています。

総合事業を実施する事業所を運営する各法人におかれましては、事業の根拠として定款への記載が必要となる場合があります。定款変更が必要な場合は、法人として適切に定款変更の手続きを行ってください。

ただし、定款変更が必要な場合であっても、定款変更のみをもって変更申請書の提出は不要です。定款変更手続き終了後に速やかに変更後の定款等の提出をお願いいたします。

定款変更が必要となる記載例

・「介護保険法に基づく介護予防訪問介護」

　【変更後】「介護保険法に基づく介護予防訪問介護又は第1号訪問事業」

・「介護保険法に基づく介護予防通所介護」

　【変更後】「介護保険法に基づく介護予防通所介護又は第1号通所事業」

・「介護保険法に基づく介護予防サービス事業」

　【変更後】「介護保険法に基づく介護予防サービス事業又は第1号事業」

※平成30年3月31日までは「介護予防訪問介護」「介護予防通所介護」と総合事業のサービスが並行して実施されることが想定されますので、2種類の記載が必要です。

定款変更が必要ない記載例

・「社会福祉法に基づく老人居宅介護等事業」

・「社会福祉法に基づく老人デイサービス事業（老人デイサービスセンター）」

 ※上記記載例はあくまでも例示です。法人の種別、現在の定款の記載内容によって定款変更の必要性等が異なる場合があります。

　社会福祉法人、医療法人、特定非営利活動法人におかれましては定款変更の前にそれぞれの所管部署に必ず確認していただきますようお願いいたします。