（表）
　　№　　　
斎場・葬祭事業施設等使用許可申請書
年　　月　　日　　
　　　指定管理者　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
死亡者との続柄　　　　　　　
（電話番号）　　　　　　　　
　　次のとおり斎場・葬祭事業施設等を使用したいので申請します。
死亡者	住所		
	氏名		性別	男・女	
	生年月日	年　月　日	死　亡年月日	年　　月　　日
午前・午後　時　分死亡	
	死亡場所		
告別式日時	年　　月　　日　午前・午後　時から午前・午後　時まで	
式場	自　宅・集会所・寺　院・教　会・会　館	
	所在地及び名称	
使　用　区　分	火葬	　　　　大人　　小人　　死産児	※　　　　　円	
	霊きゆう
自動車	要・不要	　　　出棺　　月　　日

　　　午前・午後　　時	※　　　　　円	
	マイクロバス	要・不要		※　　　　　円	
	葬祭用祭壇
（付属品を含む。）	　　月　　日　午前・午後　　組	※

　　　　　　円	
		普通・京間・神式	宗旨			
	葬祭用品	仏衣･ぞうり･香典帳　タテ　冊　ヨコ　冊	※

　　　　　　円	
		棺箱　特大・普通・小・消耗品セット		
備考	※使用許可年月日	※許可番号	※使用料合計	※実費徴収金合計	
	・　・	№	円	円	
　注　※印は、記入しないでください。

（裏）
	
≪地図≫