№　　　　　
斎場・葬祭事業施設等使用料還付請求書
年　　月　　日　　
　　　高砂市長　　　　　様
請求者　　　　　　　　　　　　　
　住　所　　　　　　　　　　　　
　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　斎場・葬祭事業施設等の使用料の還付を受けたいので請求します。
死亡者の住所
及び氏名		
使用年月日	年　　　　月　　　　日	
納付した使用料	円　　　　　　	
還付を受けよ
うとする理由		
許可番号	
№	※

還付率

％	※

還 付 額

円	
　注　※欄は、記入しないでください。