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斎場・葬祭事業施設等使用料減免申請書

年　　月　　日　　
　　　高砂市長　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　
　住　所　　　　　　　　　　　
　氏　名　　　　　　　　　　　

　　斎場・葬祭事業施設等の使用料の減免を受けたいので申請します。
死亡者の住所
及び氏名		
使用区分	１　火葬　　２　霊きゆう自動車　　３　マイクロバス

４　葬祭用祭壇	
使用年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
減免を受けよ
うとする理由		
※

　減免前の使用
　料	

円	※

減免率

％	※
減免後の
使 用 料

円	
備考		
　◎　減免を受けようとする理由を証明する書類を添付してください。
　注　※欄は、記入しないでください。