№　　　　　

年　　月　　日　　

　　　指定管理者　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　
　住　所　　　　　　　　　　　
　氏　名　　　　　　　　　　　

　　次のとおり斎場を使用したいので申請します。
使　　用　　区　　分	氏　　　　　名	件数	※使　用　料	
胞衣・産汚物・医療汚物	
ほか		円	
犬・猫類の遺がい				
備考	※使用許可年月日	※許可番号	※使用料合計	
	　　・　　・　　	№	円	
　注　※欄は、記入しないでください。