№　　　

　　　　　　　　　　様

指定管理者　　　　　　　　　　

　　次のとおり斎場の使用を許可する。
使用区分	氏名	件数	使用料	
胞衣・産汚物・医療汚物			円	
犬・猫　類　の　遺　が　い				
備考	使用許可年月日	許可番号	使用料合計	
	・　　・	№	円	
　　上記使用料を領収しました。

指定管理者