N
↑

平	面	図

N
↑

付 近 見 取 図 (P

-

-

)

給水装置工事申込承認願兼給水申込書
年	月	日
高砂市上下水道事業管理者 様	受付日	受付番号	
住所

（フリガナ）
氏名

申
込
者	㊞
電話	（	）	―
定型約款である高砂市水道事業給水条例及び高砂市水道事業給水条例施行規程等の内容に合意し、下記のとおり給水装置工事と給水を申し込みます。	竣工日	水栓番号	
	給水申込書登録受付日	給水申込登録	
	メ　ー　タ　ー
タ  ー	
	口径	㎜	番号		
工事場所						
		指	針	取付	㎥、 撤去		㎥	
（フ リ ガ ナ）
使 用 者		検定期限	年	月まで			
		上記メーターは、高砂市水道事業給水条例第１８条の規定に基づき、私が
責任をもつて保管し、検針、取替等がすぐにできるように管理します。

氏
名	㊞	
水道料金請求先	請求先住 所	〒		
	請　求
　　　先
氏　名			
			添　　　付　　　書　　　類	
土 地 ・ 家 屋使 用 承 諾	上記申込者の給水装置を私の所有する土地、家屋
に設置することを承諾します。
所有者 ※申込者と異なる場合のみ記入のこと。
住所
氏名	㊞		
		給 水 装 置 工 事 使 用 材 料	
		名  称	寸法	単位	数 量	

分 岐 承 諾	上記申込者が、私の所有する給水装置から分岐して
給水装置を設置することを承諾します。所有者
住所
氏名	㊞					

						

帰 属 承 諾	給水装置工事完成後次の給水管を市に帰属する
ことを何らの異議無く承諾します。  口径	mm 延長	m
住所
氏名	㊞					

						
工事種別	新設	•	増設	•	布設替	•	撤去					
口径変更	無 ・ 有 φ	mm→φ	mm					
	栓	数						
道路種別	無 ・ 国道 ・ 県道 ・ 市道 ・ その他					
取出件数						
指定給水装置工事事業者

電話					

					
					
主任技術者名					

設計審査手数料	円						
工事検査手数料	円						
	円						
工 事 分 担 金	円						
合計	円						

									
									
					上記のとおり工事の承認をお願いします。