（表）
工事場所		申込者住 所		申込者氏名		竣工		水
栓番号			

Ｎ	平	面	図					指定給水装置工事事業者		
											
	↑										
									主任技術者名		

										水	質		確	認		
									項目	判定基準	判定		
									残留塩素	0.1mg/ℓ以上	mg/ℓ		
									臭　気	異常の有無	有 ・ 無		
									色	異常の有無	有 ・ 無		
									濁　り	異常の有無	有 ・ 無		
									水圧				MPa		
止水栓・メーター位置図		
断	面	図		
年　　　月　　　日受付　　　　　　　　　給 水 装 置 工 事 竣 工 届	  　  　　　 高 砂 市 上 下 水 道 部

（裏）
	
Ｎ	平	面	図		付近見取図	
	↑			
	Ｎ
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