戸数計算適用申請書
年　　月　　日　　
　　　高砂市上下水道事業管理者　様

使用者　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
電　話（　　　　）　　　―　　　　　
　　　　　　
　　次のとおり戸数計算の適用を申請します。
なお、戸数又は口径の変更があった場合は、早急に再度申請します。
申　請　内　容		
給水装置設置場所		
マンション、施設
名等		
水栓番号		
適用予定年月日	年　　　月　　　日	
計算戸数		
計算口径		
フリガナ		電話	（　　）　　―	
使用者氏名				
※添付書類
(1) 位置図
(2) 平面図
 (3) 収容できる人数が分かる書類
 (4) その他上下水道事業管理者が必要と認めるもの
上下水道部使用欄
適用日	計算戸数	計算口径	確認者	備　　考	
 年 　月　 日	　　　　　　　　　　　戸	　　　　　　ｍｍ