給水装置工事変更（取消）届

年　　月　　日

高砂市上下水道事業管理者　　　　　様

申込者　　　　　　　　　　

住　所　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　	
	申込月日	年　　月　　日		
	工事施行者
（）			
	給水装置設置場所			
	変　更　又　は取　消　理　由			
				
	工事受付番号			
	納入年月日			
	納入額			
	摘要			
	
　注　工事変更の場合は、様式第１号を添付すること。