給　　 水　　 申　　 込　　 書
年　　月　　日　　
　　　高砂市上下水道事業管理者　様
申込者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
電　話（　　）　　―　　　　
使用者との関係　　　　　　　　　　　
１本　人　２不動産店　３管理人　　　
４家　主　５勤務先　６実　家　　　　
７その他（　　　　）　　　　　　　　
　　下記のとおり給水を申し込みます。
給水装置設置場所		
マンション名等		
水栓番号			
開栓年月日	年　　月　　日		
フリガナ		電話	（　　）　　―	
使用者氏名				
	
フリガナ		電話	（　　）　　―	
請求者氏名				
請求先郵便番号				―						
請求先住所		
　開栓年月日は、申込日の翌日以降の日付を記入してください。ただし、土曜日、日曜日及び休日は開栓できません。