給水装置所有者代理人選任届

年　　月　　日　

　高砂市上下水道事業管理者　　　　　様

届出人　　　　　　　　　　
給水装置所有者　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
代理人　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　

　下記給水装置の管理及び諸納付金の納付について、上記のとおり代理人を選任いたしましたので、連署をもつてお届けします。	
	給水装置設置場所			
	水栓番号	用　　第　　　　　号		
	
　　水栓番号は、必ず記入してください。