年　　月　　日　
　高砂市上下水道事業管理者　　　　　様
届出人　　　　　　　　　　
給水装置所有者又は使用者　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
管理人　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
　下記給水装置の使用に関する事項を処理するため、上記のとおり管理人を選定いたしましたので、連署をもつてお届けします。	
	給水装置設置場所			
	水栓番号	用　　第　　　　　号		
	
　　水栓番号は、必ず記入してください。