メ　ー　タ　ー　　届
年　　月　　日　
　高砂市上下水道事業管理者　　　　　様
届出人　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　	
	給水装置設置場所			
	水栓番号	　　　　　　用　　　　　第　　　　　　　　　　号		
	亡失・き損年月日	年　　月　　日		
	番号及び口径	第　　　　　号　　　　　　　　　　粍		
	種別及び式別			
	事由			
				
	取得年月日			
	取得価格			
	帳簿価格			
	賠償額			
	摘　　　要			
	
　　水栓番号は、必ず記入してください。