給　水　用　途　変　更　届

年　　月　　日　

　高砂市上下水道事業管理者　　　　　様

届出人　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
　下記のとおり給水用途の変更をお届けいたします。	
	給水装置設置場所			
	水栓番号	　　　　用　　　　　第　　　　　　　　　　号		
	現在用途			
	変更用途			
	事由			
	変更年月日			
				
	給水原簿整理済			
	連絡票発行済			
	水栓番号索引簿整理済			
	
　　水栓番号は、必ず記入してください。