年　　月　　日　

　高砂市上下水道事業管理者　　　　　様

願出人　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　

　下記のとおり私設消火栓を使用したいので、承認くださるようお願いします。	
	使用目的			
	消火栓所在地			
	使用日時	年　　　月　　　日