年　　月　　日　

　高砂市上下水道事業管理者　　　　　様

届出人　　　　　　　　　　

住　所　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　

　下記のとおり給水装置の使用者を変更しましたのでお届けします。	
	旧使用者			
	（）
新使用者			
	変更年月日			
	給水装置設置場所			
	水栓番号			
	整理番号			
		
	給水原簿整理済			
	連絡票発行済			
	水栓番号索引簿整理済			
		
　水栓番号、ふりがなは、必ず記入してください。