年　　月　　日　

　高砂市上下水道事業管理者　　　　　様

旧所有者　　　　　　　　　

住　所　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　

　私の所有にかかる給水装置を下記の者に変更しましたのでお届けします。	
	新所有者住所氏名			
	変更年月日			
	給水装置設置場所			
	水栓番号			
	整理番号			
		
	給水原簿整理済			
	連絡票発行済			
	水栓索引簿整理済