年　　月　　日　

　高砂市上下水道事業管理者　　　　　様

届出人　　　　　　　　　　

住　所　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　

　消火のため下記のとおり消火栓を使用しましたのでお届けします。	
	消火栓所在地			
	使用日時	　　　　年　　月　　日