年　　月　　日　

　高砂市上下水道事業管理者　　　　　様

申込者　　　　　　　　　　

住　所　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　

　下記のとおり検査を請求します。	
	給水装置設置場所			
	水栓番号	　　　　用　　　　　第　　　　　　　　　　号		
	検査を受けようとする理由			
	検査の結果			
	摘要			
	
水栓番号は、必ず記入してください。