年　　月　　日　

　高砂市上下水道事業管理者　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　

　下記メーターの計量が、不正確と思われますので、検査してくださるよう請求します。	
	検査希望日時	年　　月　　日午　　　　　時　　		
	メーター設置場所			
	水栓番号	用　　　　第　　　　　　　　　　号　　		
	口径	粍　　		
	メーター番号	第　　　　　　　　　　号　　		
	整理番号	第　　　　　　　　　　号　　		
	摘　　　　　要