申込者の住所及び氏名		
	　電話（　　）　　　　　　　　　	
給水装置設置場所		
理由		
採水年月日	年　　月　　日　	天候	前日　　　　　　　　当日	
環境調査	周 囲 の 状 況、構造設備等		
採水者		所　属		
	結果	水　質　基　準		結果	水　質　基　準	
気　　　　　　　　温℃			ヒ　　　　　 素(㎎/ι)		0.05㎎/ι以下	
水　　　　　　　　温℃			(㎎/ι)		0.8㎎/ι以下	
アンモニア性窒素(㎎/ι)			カルシウム、マグネシウム等(硬度)　　 (㎎/ι)		300㎎/ι以下	
硝酸性窒素及び亜硝酸性窒素　　　　　 (㎎/ι)		10㎎/ι以下				
			(㎎/ι)		500㎎/ι以下	
(㎎/ι)		200㎎/ι以下	(㎎/ι)		0.005㎎/ι以下	
有機物等（過マンガン酸カリウム)消費量(㎎/ι)		10㎎/ι以下	　 (㎎/ι)		0.5㎎/ι以下	
(１mι中)		100個/ mι以下	ＰＨ　　　　　　　　値		5.8～8.6	
大腸菌群		検出されないこと	臭気		異常でないこと	
(㎎/ι)		検出されないこと	味		異常でないこと	
水　　　　　 銀(㎎/ι)		検出されないこと	色　　　　　　度　(度)		５度以下	
(㎎/ι)		検出されないこと	濁　　　　　　度　(度)		２度以下	
銅　　　(㎎/ι)		1.0㎎/ι以下				
鉄　　　(㎎/ι)		0.3㎎/ι以下				
(㎎/ι)		0.3㎎/ι以下				
亜　　　　　 鉛(㎎/ι)		1.0㎎/ι以下				
鉛　　　(㎎/ι)		0.1㎎/ι以下				
(㎎/ι)		0.05㎎/ι以下				
(㎎/ι)		0.01㎎/ι以下	　(ppm)			
判定		
検査期日		
検査機関		
検査責任者		
　上記のとおり水質検査の結果を通知します。
　　　　　　年　　月　　日
高砂市上下水道事業管理者