年　　月　　日　　

　　　高砂市上下水道事業管理者　　　　　様

申請者（所有者）　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　

事業所名　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　

貯水槽以下各戸別徴収許可申請書

　　　　　年　　月　　日付第　　号で申し込みました給水工事に関し、下記集合住宅等の各戸別徴収を許可願いたく申請します。
給 水 装 置 の所在地		
集合住宅(団地)の名称		
水栓番号	第　　　　　　　号	口径	ミリメートル　	
集合住宅(団地)の規模		
給 水 装 置 の所有者		使用者		
給水装置所有者の代理人(代表)の住所及び氏名	ＴＥＬ