介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(新規・変更)届出書

概要

要支援1,2の認定を受けた方、又は基本チェックリストにより事業対象者となった方が介護保険の介護予防サービスや総合事業の介護予防・生活支援サービスを利用するためには、ケアプラン（介護予防サービス計画、又は介護予防ケアマネジメント）の作成が必要ですが、そのケアプラン作成を依頼する介護予防支援事業者を届け出る書類です。

※要支援の方については「介護予防サービス計画作成依頼届出書」を、要支援で総合事業の介護予防・生活支援サービスのみご利用される方または事業対象者の方については「介護予防ケアマネジメント依頼(新規・変更)届出書」を、それぞれ提出してください。

届出書提出にあたっての留意点

留意点その1

※令和6年度介護報酬改定において、地域包括支援センターに加え、指定介護予防支援の指定を受けた居宅介護支援事業者も介護予防支援を提供することが可能になりました。また、届出前に必ず「介護予防サービス計画作成依頼届出書・介護予防ケアマネジメント依頼届出書の提出にかかる留意点」(PDFファイル:235.8KB)をご確認ください。