居宅サービス計画作成依頼(新規・変更)届出書

概要

要介護1から5の認定を受けた方が介護保険の居宅サービスを利用するためには、ケアプラン（居宅サービス計画）の作成が必要ですが、そのケアプランの作成を依頼する居宅介護支援事業者を届け出る書類です。

届出書に加えて、介護保険被保険者証も併せて提出してください。ケアプラン作成事業者の情報を記載して交付します。

届出書の「届出年月日」欄には居宅介護支援事業者とケアプラン作成等の契約を締結する年月日を記載してください。※届出書の提出日ではありません。

市役所本庁舎1階介護保険課（7番窓口）

市民部保険年金室介護保険課

〒676-8501
兵庫県高砂市荒井町千鳥1丁目1番1号

電話番号：
（介護保険）079-443-9063
（介護認定）079-443-9137

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