要介護認定等に係る資料提供について

申請に基づき、

• 介護保険被保険者本人
• 本人を介護している親族およびそれに準ずる者（介護者）
• 本人と契約している、ケアプランを作成する事業者

に対して、要介護認定等に係る資料提供をします。

資料提供に際しては、個人情報保護の観点から、被保険者本人の同意が必要です。また、資料提供を受けた場合の遵守事項を守ることが必要です。

【本人及び介護者】

1. 認定調査票
2. 主治医意見書（主治医同意がある場合に限ります）
3. 介護認定審査会資資料

   ※主治医意見書を請求される場合は、主治医に提供の可否について確認するため、2～3週間程度時間がかかる場合があります。

【事業者】

1. 認定調査票
2. 主治医意見書（主治医同意がある場合に限ります）

≪留意事項≫

本人に対して結果通知書等を送付した要介護認定・要支援認定に関わるものに限ります。（認定処分または却下処分が済んでいない認定申請に関する資料は対象外です）

また、特別養護老人ホーム入所のための資料提供については、認定調査票（基本調査）の最新分のみとなります。

下記の申請書に必要事項を記入し、介護保険課で申請してください。

郵送による申請の場合は、申請書に加えて、返信用封筒（切手を貼付したもの）を同封して、介護保険課まで送付してください。

【本人、介護者用】

特別養護老人ホーム入所申込の方もこちらの申請書をご使用ください。

要介護認定等の資料提供申請書（個人用）(PDFファイル:100KB)

【事業者用】

要介護認定等の資料提供申請書（事業者用）(PDFファイル:103KB)

【申請者が本人の場合】

1. 本人確認書類

【申請者が介護者の場合】

1. 本人確認書類
2. 申請者が介護者であることの確認書類

※「申請者が介護者であることの確認書類」とは・・・

• 被保険者本人の介護保険要介護認定・要支援認定等結果通知書または却下通知書
• 被保険者本人の介護保険被保険者証

などの通常は本人が所持し、かつ、それを預ける場合は、本人が信頼を寄せていると考えられる公的な書類

【申請者が事業者の場合】

1. 本人確認書類
2. 事業所に所属していることが分かるもの

  ※居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書の提出がない場合は提供できません。

≪本人確認書類≫

• 1点で本人確認ができる書類

       運転免許証、マイナンバーカードなどの公的な顔写真付きの証明書

• 2点以上で本人確認ができる書類

       健康保険証、介護保険被保険者証等の氏名が確認できるもの2点以上

    （郵便で申請する場合で、健康保険証の写しを提出する場合は、被保険者等記号・番号が見えないようにしてください。）

【持参の場合】

  市役所本庁舎1階介護保険課（7番窓口）

 （※特別養護老人ホーム入所申込用以外は即日提供できませんのでご了承ください。）

【郵送による申請の場合】

  〒676-8501   兵庫県高砂市荒井町千鳥1丁目1番1号

  高砂市役所市民部保険年金室介護保険課認定係

※高砂市市民サービスコーナー(アスパ3階)、各 地域交流センターでは受付できません。

兵庫県が設置する「介護保険審査会」に不服を申し立てることができます。

まずは市の介護保険課へご相談ください。

兵庫県介護保険審査会について詳しくはこちらをご確認ください。（クリックしてください）